Jogosítvány adatlap
Letölthető pdf
JELENTKEZÉSI LAP
gépjárművezetői egészségi alkalmassági orvosi vizsgálatra
Név:______________________Szül.helye:_____________ideje:____________
Vezetői engedélyének száma:______________________________________________
Szem.ig.szám:____________________________________________________
Állandó lakóhelye:________________________________________________
Ideiglenes lakóhelye:_______________________________________________________
Munkahelye és címe:______________________________________________________
Foglalkozása:______________________Iskolai végzettsége:_____________________
1. csoportba kéri 2. csoportba kéri
Munkahelyén üzemorvosi rendelés _____________________________________ van - nincs
Vizsgálták-e egy éven belül?___________________________________________igen – nem
Utolsó vizsgálata óta volt-e beteg, sérült-e?_______________________________ igen – nem
Volt-e katona : igen – nem. Ha nem, miért nem :____________________________________
Hány éves korában kapta első vezetői engedélyét:___________________________________
Sportol-e: igen – nem Sérülése volt-e: igen – nem
Kezelték-e kórházban?________________________________________________igen – nem
Tud-e veleszületett betegségéről? ________________________________________________
Tud-e szerzett betegségéről vagy egészségkárosodásról?______________________________
Gyógyszert szed-e? __________________________ nem; alkalomszerűen; rendszeresen
Altatót, nyugtatót szed-e? _______________________nem; alkalomszerűen; rendszeresen
Előfordult-e tartós szédülése? ___________________________________________________
Előfordult-e eszméletvesztése?__________________________________________________
Jó látása van-e?______________________________________________________________
Visel-e szemüveget?_________________________________ állandóan; távolra; olvasáshoz
Előfordult-e látásának elhomályosulása?___________________________________________
Részesült-e alkoholelvonó kezelésben?____________________________________________
Idézett-e elő személyi sérüléssel járó balesetet?_____________________________________
Egyéb közölnivalója?__________________________________________________________
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az adatok a valóságnak megfelelnek.
_______________________________,_________ év ______________ hó ___________ nap
_________________________________
Kérelmező aláírása
