Cikkek

Jogosítvány adatlap

Letölthető pdf

JELENTKEZÉSI LAP

gépjárművezetői egészségi alkalmassági orvosi vizsgálatra

Név:______________________Szül.helye:_____________ideje:____________

Vezetői engedélyének száma:______________________________________________

Szem.ig.szám:____________________________________________________

Állandó lakóhelye:________________________________________________

Ideiglenes lakóhelye:_______________________________________________________

Munkahelye és címe:______________________________________________________

Foglalkozása:______________________Iskolai végzettsége:_____________________

1. csoportba kéri                                                 2. csoportba kéri

Munkahelyén üzemorvosi rendelés _____________________________________ van - nincs

Vizsgálták-e egy éven belül?___________________________________________igen – nem

Utolsó vizsgálata óta volt-e beteg, sérült-e?­­­­­­­­­­­­­­­­­_______________________________  igen – nem

Volt-e katona : igen – nem. Ha nem, miért nem :­­­­­­­­­­­­­___________________________­­­­_________

Hány éves korában kapta első vezetői engedélyét:___________________________________

Sportol-e: igen – nem     Sérülése volt-e: igen – nem

Kezelték-e kórházban?______________________________________________­­­__igen – nem

Tud-e veleszületett betegségéről? ­­­­­­­­­­­­­________________________________________________

Tud-e szerzett betegségéről vagy egészségkárosodásról?______________________________

Gyógyszert szed-e? __________________________    nem;  alkalomszerűen;  rendszeresen

Altatót, nyugtatót szed-e?  _______________________nem;  alkalomszerűen;  rendszeresen

Előfordult-e tartós szédülése? ­­­­­­­­___________________________________________________

Előfordult-e eszméletvesztése?__________________________________________________

Jó látása van-e?______________________________________________________________

Visel-e szemüveget?_________________________________ állandóan; távolra; olvasáshoz

Előfordult-e látásának elhomályosulása?___________________________________________

Részesült-e alkoholelvonó kezelésben?____________________________________________

Idézett-e elő személyi sérüléssel járó balesetet?_____________________________________

Egyéb közölnivalója?__________________________________________________________

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az adatok a valóságnak megfelelnek.

_______________________________,­­­_________ év ______________ hó ___________ nap

                                                                                     _________________________________

                                                                                                      Kérelmező aláírása

Adatlap, törzskarton

Letölthető változat

Adatlap bejelentkezéshez / törzskarton frissítéshez

1. GYÓGYSZERÉRZÉKENYSÉG (GYÓGYSZERALLERGIA):

2. Krónikus (magas vérnyomás, cukorbetegség, asthma, COPD, refluxbetegség, stb), vagy öröklött betegség megnevezése és fennállásának kezdete (év):

3. Állandóan szedett gyógyszerek neve, adagolása: 

4. Családban előfordult krónikus betegségek, halálokok (magas vérnyomás, ishaemiás szívbetegség, cukorbetegség, agyvérzés, infarktus, daganatos megbetegedések, öröklött megbetegedések)

• Apa:
• Anya:
• Testvér:
• Gyermek:

5. Volt-e műtétje? (Ha igen, mi és mikor? Pl.: mandula, vakbél…):

6. Dohányzik? (Ha igen hány szálat naponta és mióta? Ha leszokott, hány évig dohányzott és mikor szokott le?):

7. Mennyi és milyen alkoholt fogyaszt? (Húzza alá a megfelelő választ)

Nem fogyasztok alkoholt             Alkalomszerűen               Rendszeresen

bor,      sör,             rövidital

8. Mikor járt utoljára tüdőszűrésen (mellkas röntgenen?) (év):

9. Mikor járt utoljára nőgyógyászati szűrésen? (férfiak hagyják üresen) (év):

10. (Csak hölgyeknek) Hány alkalommal volt terhes?: Hányszor szült?:

11. Egyéb fontosnak tartott megjegyzés (ide írhat mindent, ami Ön szerint a fenti kérdésekből kimaradt, de fontosnak gondolja):

Ezen kívül rendelőnkben írásban  nyilatkoznia kell,  hogy át szeretne jelentkezni a mi praxisunkba. E nyilatkozat alapján levélben megkeressük korábbi háziorvosát, és postai úton átkérjük tőle az Ön korábbi orvosi dokumentációját. A továbbiakban Ön már a mi praxisunk páciense.

Törzskarton adatokat kérjük minden évben megújítani!

Díjak

A felsorolt szolgáltatások díjait a 284/1997. (XII. 23.), 97/149 Korm. rendelet szabályozza:

Házhoz hívás

Fekvőbetegek, hívások:

Fekvőbetegek látogatását Dr. Loján András végzi, vele történt időpont egyeztetés alapján.
Kérem orvost házhoz sürgősséggel csak akkor hívjon, ha Ön olyan súlyos beteg, hogy nem tud a rendelőbe jönni. A hívásokat lehetőleg délelőtt 10-ig kérjük leadni.

Ügyelet

Munkanapokon 18-tól reggel 8 óráig, hétvégén 24 órában a Delta Mentő Szolgálat az egészségház első emeletén biztosítja. Tel:28/470-840

Mentőszolgálat 104 - Mentőt kell hívni:

• eszméletlen beteg( nem ébreszthető-rázzuk meg!)
• hirtelen kialakult bénulás, beszédzavar
• hirtelen kialakult, nyomó jellegű mellkasi fájdalom
• erős fulladás
• közterületi (utca, áruház) rosszullét esetén
• 24 órán belüli sérülés

Tervezett orvosi konzultációra, kórházi befekvésre betegszállítást a háziorvos rendelhet, utalványt kell kitöltenie..