Adatlap, törzskarton
Adatlap bejelentkezéshez / törzskarton frissítéshez
| Név: | TAJ Szám: |
| Születési idő: | Születési hely: |
| Anyja neve: | Lakcíme: |
| Telefonszám: | E-mail: |
| Testtömeg(kg): | Testmagasság (cm): |
| Családi állapot: | Jogosítvány: VAN/NINCS |
| Foglakozás: | Munkahely neve: |
| Előző háziorvos neve: | Előző háziorvos címe: |
1. GYÓGYSZERÉRZÉKENYSÉG (GYÓGYSZERALLERGIA):
2. Krónikus (magas vérnyomás, cukorbetegség, asthma, COPD, refluxbetegség, stb), vagy öröklött betegség megnevezése és fennállásának kezdete (év):
3. Állandóan szedett gyógyszerek neve, adagolása:
4. Családban előfordult krónikus betegségek, halálokok (magas vérnyomás, ishaemiás szívbetegség, cukorbetegség, agyvérzés, infarktus, daganatos megbetegedések, öröklött megbetegedések)
- Apa:
- Anya:
- Testvér:
- Gyermek:
5. Volt-e műtétje? (Ha igen, mi és mikor? Pl.: mandula, vakbél…):
6. Dohányzik? (Ha igen hány szálat naponta és mióta? Ha leszokott, hány évig dohányzott és mikor szokott le?):
7. Mennyi és milyen alkoholt fogyaszt? (Húzza alá a megfelelő választ)
Nem fogyasztok alkoholt Alkalomszerűen Rendszeresen
bor, sör, rövidital
8. Mikor járt utoljára tüdőszűrésen (mellkas röntgenen?) (év):
9. Mikor járt utoljára nőgyógyászati szűrésen? (férfiak hagyják üresen) (év):
10. (Csak hölgyeknek) Hány alkalommal volt terhes?: Hányszor szült?:
11. Egyéb fontosnak tartott megjegyzés (ide írhat mindent, ami Ön szerint a fenti kérdésekből kimaradt, de fontosnak gondolja):
Ezen kívül rendelőnkben írásban nyilatkoznia kell, hogy át szeretne jelentkezni a mi praxisunkba. E nyilatkozat alapján levélben megkeressük korábbi háziorvosát, és postai úton átkérjük tőle az Ön korábbi orvosi dokumentációját. A továbbiakban Ön már a mi praxisunk páciense.
Törzskarton adatokat kérjük minden évben megújítani!
