Adatlap, törzskarton

Letölthető változat

Adatlap bejelentkezéshez / törzskarton frissítéshez

Név: TAJ Szám:
Születési idő: Születési hely:
Anyja neve: Lakcíme:
Telefonszám: E-mail:
Testtömeg(kg): Testmagasság (cm):
Családi állapot: Jogosítvány: VAN/NINCS
Foglakozás: Munkahely neve:
Előző háziorvos neve: Előző háziorvos címe:

 

1. GYÓGYSZERÉRZÉKENYSÉG (GYÓGYSZERALLERGIA):

2. Krónikus (magas vérnyomás, cukorbetegség, asthma, COPD, refluxbetegség, stb), vagy öröklött betegség megnevezése és fennállásának kezdete (év):

3. Állandóan szedett gyógyszerek neve, adagolása: 

4. Családban előfordult krónikus betegségek, halálokok (magas vérnyomás, ishaemiás szívbetegség, cukorbetegség, agyvérzés, infarktus, daganatos megbetegedések, öröklött megbetegedések)

  • Apa:
  • Anya:
  • Testvér:
  • Gyermek:

5. Volt-e műtétje? (Ha igen, mi és mikor? Pl.: mandula, vakbél…):

6. Dohányzik? (Ha igen hány szálat naponta és mióta? Ha leszokott, hány évig dohányzott és mikor szokott le?):

7. Mennyi és milyen alkoholt fogyaszt? (Húzza alá a megfelelő választ)

Nem fogyasztok alkoholt             Alkalomszerűen               Rendszeresen

bor,      sör,             rövidital

8. Mikor járt utoljára tüdőszűrésen (mellkas röntgenen?) (év):

9. Mikor járt utoljára nőgyógyászati szűrésen? (férfiak hagyják üresen) (év):

10. (Csak hölgyeknek) Hány alkalommal volt terhes?: Hányszor szült?:

11. Egyéb fontosnak tartott megjegyzés (ide írhat mindent, ami Ön szerint a fenti kérdésekből kimaradt, de fontosnak gondolja):

 

Ezen kívül rendelőnkben írásban  nyilatkoznia kell,  hogy át szeretne jelentkezni a mi praxisunkba. E nyilatkozat alapján levélben megkeressük korábbi háziorvosát, és postai úton átkérjük tőle az Ön korábbi orvosi dokumentációját. A továbbiakban Ön már a mi praxisunk páciense.

 

Törzskarton adatokat kérjük minden évben megújítani!

2143 Kistarcsa, Batthyány u. 4/c
06-28/470-840, 4-es mellék